安徽省药品GMP认证申请书
申请单位: |
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(公章) |
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所 在 地: |
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省、自治区、直辖市 |
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填报日期: |
年 月 日 |
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受理日期: |
年 月 日 |
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安徽省食品药品监督管理局制
填报说明
1、组织机构代码按《中华人民共和国组织机构代码证》上的代码填写。
2、企业类型:按《企业法人营业执照》上企业类型填写。三资企业请注明投资外方的国别或港、澳、台地区。
3、生产类别:填写化学药、化学原料药、中成药、中药提取、生物制品、体外诊断试剂、放射性药品、其它类(中药饮片、药用辅料、空心胶囊、医用氧)。中成药含中药提取的,应在括弧内注明。
4、认证范围:按制剂剂型类别,填写注射剂、口服固体制剂、口服液体制剂、其它制剂、原料药,生物制品,体外诊断试剂,放射性药品,其它类(中药饮片、药用辅料、空心胶囊、医用氧)。
青霉素类、头孢菌素类、激素类、抗肿瘤药、避孕药、中药提取车间在括弧内注明;原料药应在括弧内注明品种名称;放射性药品、生物制品应在括弧内注明品种名称和相应剂型。
5、固定资产和投资额计算单位:万元。生产能力计算单位:万瓶、万支、万片、万粒、万袋、吨等。
6、联系电话号码前标明所在地区长途电话区号。
7、受理编号及受理日期由受理单位填写。受理编号为:省、自治区、直辖市简称 年号 四位数字顺序号。
8、申请书填写内容应准确完整,并按照《药品GMP认证申请资料要求》报送申请认证资料,要求用A4纸打印,左侧装订。
9、报送申请书一式2份,申请认证资料1份。
企业名称 |
中文 |
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英文 |
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注册地址 |
中文 |
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生产地址 |
中文 |
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英文 |
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注册地址邮政编码 |
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生产地址邮政编码 |
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组织机构代码 |
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药品生产许可证编号 |
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生产类别 |
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企业类型 |
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三资企业外方国别或地区 |
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企业始建时间 |
年 月 日 |
最近更名时间 |
年 月 日 |
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职工人数 |
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技术人员比例 |
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法定代表人 |
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职 称 |
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所学专业 |
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企业负责人 |
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职 称 |
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所学专业 |
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质量管理负责人 |
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职 称 |
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所学专业 |
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生产管理负责人 |
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职 称 |
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所学专业 |
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质量受权人 |
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职 称 |
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所学专业 |
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联 系 人 |
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电 话 |
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手 机 |
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传 真 |
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企业网址 |
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固定资产原值(万元) |
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固定资产净值(万元) |
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厂区占地面积(平方米) |
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建筑面积(平方米) |
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上年工业总产值(万元) |
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销售收入(万元) |
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利润(万元) |
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税金(万元) |
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创汇(万美元) |
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本次认证是企业第 [ ] 次认证 属于 □新建 □改扩建 □迁建 |
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申请 认证 范围 |
中文 |
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英文 |
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认证品种表 (空间不够,可另附页) |
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药品名称 |
剂型 |
规格 |
药品批准文号 |
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